© 2022 Благотворительный фонд "Свет в руках"
Выдержка из текста научной работы на тему «Беременность и ожирение»
К. А. Комшилова, Ф.Х. Дзгоева
ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов
Ожирение — одно из самых социально значимых хронических заболеваний, принявшее масштабы эпидемии (по данным ВОЗ). Постоянно растущие темпы распространения ожирения во всем мире, а также связанная с ожирением повышенная заболеваемость и смертность, сделали его одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения, причем все большее внимание привлекает ожирение беременных. Несмотря на постоянные усовершенствования системы антенатального наблюдения и родовспоможения, число беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5—26,9% и постоянно увеличивается, в связи с чем актуальность этой проблемы приобретает особую значимость .
Во время беременности создаются благоприятные условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в метаболической защите будущего ребенка. С первых дней беременности начинаются гормональные изменения в организме женщины: повышенный синтез прогестерона, хорионического гонадотропина, пролактина и плацентарного лактогена, стимулирующих отложение жировой ткани в организме.
Одним из основных механизмов влияния половых гормонов на жировую ткань является прямая стимуляция эстрогенами активности липопротеинлипазы — фермента, обусловливающего отложение жировой ткани преимущественно в области бедер и ягодиц, где активность данного фермента выше, чем в жировой ткани абдоминальной области. В результате идет накопление липидов для обеспечения адекватных запасов энергии в период беременности и лактации.
В регуляции отложения жировой ткани также участвует прогестерон, содержание которого во время беременности возрастает.
Несмотря на множественные гормональные и ферментативные изменения у беременных, стимулирующие отложение жировой ткани, большую роль в развитии ожирения играет положительный энергетический баланс, когда преобладает поступление с пищей энергии в организм над ее расходами. Причиной энергетического дисбаланса являются алиментарный и гиподинамический факторы.
В 1990 году Институт медицины американской академии наук выпустил рекомендации нормативов оптимальной прибавки массы тела в течение беременности, основанные на значениях исходного индекса массы тела (ИМТ), которые используются в настоящее время.
Согласно этим рекомендациям, чем больше исходная масса тела у женщины, тем меньше этот показатель должен увеличиваться во время беременности. Таким образом, у беременных с нормальной массой тела прирост массы тела за беременность не должен превышать 16 кг, а у беременных с ожирением прибавка массы тела должна быть не более 7 кг [14].
Динамика набора массы тела зависит от срока беременности. В первые недели беременности прироста массы тела обычно не отмечается, более того, при развитии раннего токсикоза может отмечаться ее снижение. С 16-й недели беременности начинается незначительная прибавка массы тела; с 23−24-й прибавка составляет около 200 г в неделю, а с 29-й она не должна превышать 300—400 г [14].
Наличие ожирения при беременности ассоциировано с развитием серьезных осложнений для матери и плода. Осложнения, связанные с ожирением, наиболее характерны для женщин с абдоминальным типом ожирения (висцеральным), которое в большинстве случаев сочетается с комплексом гормональных и метаболических нарушений и является наиболее неблагоприятным в клинических и прогностических аспектах [18].
Осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45—85% случаев [6]. У беременных с избыточной массой тела в полтора-два раза по сравнению с женщинами с нормальной массой тела возрастает частота сопутствующих ожирению заболеваний, повышается риск патологического течения беременности, родов и послеродового периода, увеличивается частота рождения детей с врожденными пороками, что приводит к повышению перинатальной заболеваемости и смертности [12].
Чаще всего у беременных отмечаются сердечно-сосудистые заболевания (17,1—43,5%), инфекционные болезни вследствие снижения иммунологической резистентности организма (51,6—59,7%), заболевания органов пищеварения (3,8—7,9%), мочевыделительной системы (4,8—9,9%), органов дыхания (7,1%) [6]. При наличии сопутствующих соматических заболеваний во время беременности их течение значительно ухудшается.
Ожирение беременных рассматривается в качестве независимого фактора риска возникновения тяжелых форм гестозов (гипертонии беременных, преэклампсии и эклампсии), являющихся наиболее частыми осложнениями во время беременности. Частота поздних гестозов, проявляющихся повышением уровня артериального давления более 140/90 мм рт.ст., отеками и протеинурией, у женщин с ожирением примерно в три раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела [3, 9]. Развитие поздних гестозов у беременных с ожирением связывают с метаболическими изменениями: дисфункцией эндотелия и системным воспалением, особенно выраженными у женщин с абдоминальным типом ожирения до беременности, а также гемодинамическими нарушениями во второй половине беременности. Беременность, осложненная гестозом, в семь раз повышает риск развития сердечнососудистых заболеваний у матери в будущем [6].
Известно, что беременность в III триместре сопровождается физиологической гиперкоагуляцией в результате снижения естественной противотромботической защиты и повышенной активации противотромботических механизмов, приводящих к повышению факторов свертывания крови. У беременных с ожирением вследствие инсулинорезистентности данные изменения более выражены, и частота развития сердечнососудистых и тромботических осложнений возрастает.
Нередко во время беременности впервые диагностируют различные нарушения углеводного обмена, в том числе и сахарный диабет, ранее протекавший бессимптомно. При нормально протекающей беременности в I триместре чувствительность к инсулину увеличивается в результате воздействия собственно плацентарного комплекса или легкого снижения массы тела при гестозе. В последующем, с увеличением срока беременности, продукция инсулина повышается, чувствительность периферических тканей к инсулину снижается и развивается физиологическая инсулинорезистентность. После родов периферическая чувствительность к инсулину быстро восстанавливается до нормы [6, 17].
При наличии ожирения до беременности, особенно абдоминального, которое в большинстве случаев ассоциируется с развитием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и проявляется различными нарушениями углеводного обмена, существенно повышается концентрация инсулина по сравнению с женщинами нормального веса и, следовательно, увеличивается риск развития нарушений углеводного обмена, в том числе и гестационного диабета .
Риск развития гестационного диабета в общей популяции составляет 2—6%, а при наличии ожирения до беременности возрастает до 17% [9]. На основании оценки факторов риска и тщательного сбора анамнеза диабет беременных удается диагностировать лишь в половине случаев. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, всем женщинам при наличии факторов риска развития гестационного диабета на сроке 24—28 недель беременности обязательно проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе, а при наличии гестационного диабета в анамнезе во время предыдущей беременности пероральный тест на толерантность к глюкозе проводят на сроке 16—18 недель. Факторами риска развития гестационного диабета являются: беременность крупным плодом (>4500 г) или мертворождение в анамнезе, ожирение беременной (ИМТ > 30 кг/м2); многоводие; возраст старше 30 лет; СД2 у родственников первой степени родства (родителей, родных братьев и сестер, детей); быстрая прибавка массы тела во время данной беременности.
Риск развития осложнений гестационного диабета для матери и плода зависит от его компенсации.
Таким образом, поддержание у женщины нормального уровня глюкозы крови во время беременности, адекватная компенсация гестационного диабета являются одними из важнейших условий благоприятного вынашивания плода.
При ожирении повышается риск различных акушерских осложнений. Частота оперативного родоразрешения в связи с осложненными родами у женщин с ожирением выше в два-четыре раза по сравнению с беременными, имеющими нормальный вес.
Большое число осложнений беременности и родов негативно отражается не только на состоянии матери, но и на состоянии плода. При ожирении увеличивается частота асфиксии новорожденных, врожденных аномалий плода, внутриутробной гибели, пороков развития плода, родовых травм, ранней неонатальной смерти.
Несмотря на большой риск развития осложнений у беременных женщин с избыточной массой тела, ожирение не является противопоказанием к беременности. При подготовке к беременности и родам женщине необходимо тщательное обследование, наблюдение не только акушера-гинеколога, но и эндокринолога, диетолога; проведение постоянного контроля массы тела, уровня артериального давления, состояния углеводного обмена в течение всей беременности.
Как уже было сказано, одной из причин развития ожирения у беременных является переедание, в связи с чем обязательным является соблюдение диетических рекомендаций и соблюдение режима физических нагрузок, что может значительно снизить риск возникновения осложнений у матери и плода.
В метаболическом смысле беременность представляет собой состояние, при котором преобладают анаболические процессы, необходимые для образования новых тканей. Имеются данные, подчеркивающие, что именно питание во время беременности является одной из важнейших составляющих здоровья будущего ребенка.
Любые крайности в режиме питания во время беременности, как переедание, так и недоедание, могут иметь непредсказуемые последствия. К примеру, недостаточность питания, особенно во втором и третьем триместрах беременности, влияет на массу плода при рождении. Кроме этого, дефицит питания плода в период внутриутробного развития способствует формированию метаболизма, запрограммированного на возможно скудное питание в дальнейшем, т. е. не приспособленного к избыточному поступлению пищи и приводящего к накоплению излишков жировой ткани в постнатальном периоде. В то время как при правильно сбалансированном питании приспособительные физиологические механизмы позволяют удовлетворить потребности как самой беременной женщины, так и плода в макро- и микронутриентах без дополнительной коррекции. Эти механизмы способствуют более эффективному всасыванию питательных веществ. Так, гормональные изменения, характерные для беременности (повышение уровня эстрогенов, прогестерона, инсулина), стимулируют активность анаболических процессов. В период беременности в сравнении с обычным состоянием женщины в большей степени повышается содержание холецистокинина после приема пищи, увеличивается всасывание в кишечнике железа и кальция, становится более эффективным азотистый обмен, способствующий сбереганию азота и белка [5, 8].
Просчитано, что увеличение потребности в энергии за период беременности составляет около 85 000 ккал; из них 41 000 ккал откладывается в виде жировой и тощей массы у женщины и плода, на метаболические процессы уходит 36 000 ккал, а на такой энергетический процесс, как передвижение более тяжелого тела и увеличение основного обмена расходуется лишь 8 000 ккал. Таким образом, при перерасчете на 280 дней периода беременности дополнительная среднесуточная потребность в энергии для беременной женщины составляет в среднем около 300 ккал [5, 8].
Необходимо отметить, что триместры беременности характеризуются различной потребностью в энергии, а вследствие снижения физической активности и трудовых нагрузок, несмотря на увеличение физиологической потребности, в конечном итоге необходимый уровень потребления энергии возрастает незначительно. Показателем адекватного удовлетворения потребности в энергии является прирост массы тела беременной женщины.
При сбалансированном рациональном питании увеличение потребности в энергии подразумевает большее потребление всех макро- и микронутриентов.
При нормальном увеличении массы тела на фоне беременности 9% прибавки происходит за счет белковой массы тканей матери (матка, плацента, молочные железы) и плода [15]. Наибольшее накопление белковой массы происходит во второй половине беременности и составляет шесть-во-семь грамм в сутки [15]. Третий триместр беременности характеризуется снижением экскреции азота с мочой и усиленным синтезом белка. В это время плод накапливает около трех граммов белка в сутки, а среднесуточная потребность в белке у женщины увеличивается до десяти грамм. Что касается жиров, повышается потребность только в длинноцепочечных омега-3 жирных кислотах, источниками которых являются продукты моря, орехи, рапсовое, оливковое масло, печень, яичный желток, соевые продукты. Причем при правильно откорректированном питании не возникает необходимости в дополнительных источниках белка и жира.
Увеличение объема плазмы крови при беременности, усиление почечной фильтрации, а также повышение расхода и потребности в витаминах и минеральных веществах объясняет снижение их содержания в крови. Основные изменения касаются витаминов А, D, В6 и фолиевой кислоты, но этот процесс — нормальное приспособление организма к беременности, и при нормальном питании также нет необходимости в дополнительном назначении указанных витаминов.
Важную роль для беременных играет физическая активность. Умеренные физические нагрузки (ходьба 30 минут в день) снижают риск развитий осложнений во время беременности, таких как преэклампсия, гестационный диабет и др. [15].
Профилактика избыточного веса до беременности и в период самой беременности, включающая контроль массы тела и различных метаболических нарушений, соблюдение правильно сбалансированного питания и адекватных физических нагрузок, поможет предупредить целый ряд негативных последствий, связанных с ожирением во время беременности.
К. А. Комшилова, Ф.Х. Дзгоева
ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов
Ожирение — одно из самых социально значимых хронических заболеваний, принявшее масштабы эпидемии (по данным ВОЗ). Постоянно растущие темпы распространения ожирения во всем мире, а также связанная с ожирением повышенная заболеваемость и смертность, сделали его одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения, причем все большее внимание привлекает ожирение беременных. Несмотря на постоянные усовершенствования системы антенатального наблюдения и родовспоможения, число беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5—26,9% и постоянно увеличивается, в связи с чем актуальность этой проблемы приобретает особую значимость .
Во время беременности создаются благоприятные условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в метаболической защите будущего ребенка. С первых дней беременности начинаются гормональные изменения в организме женщины: повышенный синтез прогестерона, хорионического гонадотропина, пролактина и плацентарного лактогена, стимулирующих отложение жировой ткани в организме.
Одним из основных механизмов влияния половых гормонов на жировую ткань является прямая стимуляция эстрогенами активности липопротеинлипазы — фермента, обусловливающего отложение жировой ткани преимущественно в области бедер и ягодиц, где активность данного фермента выше, чем в жировой ткани абдоминальной области. В результате идет накопление липидов для обеспечения адекватных запасов энергии в период беременности и лактации.
В регуляции отложения жировой ткани также участвует прогестерон, содержание которого во время беременности возрастает.
Несмотря на множественные гормональные и ферментативные изменения у беременных, стимулирующие отложение жировой ткани, большую роль в развитии ожирения играет положительный энергетический баланс, когда преобладает поступление с пищей энергии в организм над ее расходами. Причиной энергетического дисбаланса являются алиментарный и гиподинамический факторы.
В 1990 году Институт медицины американской академии наук выпустил рекомендации нормативов оптимальной прибавки массы тела в течение беременности, основанные на значениях исходного индекса массы тела (ИМТ), которые используются в настоящее время.
Согласно этим рекомендациям, чем больше исходная масса тела у женщины, тем меньше этот показатель должен увеличиваться во время беременности. Таким образом, у беременных с нормальной массой тела прирост массы тела за беременность не должен превышать 16 кг, а у беременных с ожирением прибавка массы тела должна быть не более 7 кг [14].
Динамика набора массы тела зависит от срока беременности. В первые недели беременности прироста массы тела обычно не отмечается, более того, при развитии раннего токсикоза может отмечаться ее снижение. С 16-й недели беременности начинается незначительная прибавка массы тела; с 23−24-й прибавка составляет около 200 г в неделю, а с 29-й она не должна превышать 300—400 г [14].
Наличие ожирения при беременности ассоциировано с развитием серьезных осложнений для матери и плода. Осложнения, связанные с ожирением, наиболее характерны для женщин с абдоминальным типом ожирения (висцеральным), которое в большинстве случаев сочетается с комплексом гормональных и метаболических нарушений и является наиболее неблагоприятным в клинических и прогностических аспектах [18].
Осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45—85% случаев [6]. У беременных с избыточной массой тела в полтора-два раза по сравнению с женщинами с нормальной массой тела возрастает частота сопутствующих ожирению заболеваний, повышается риск патологического течения беременности, родов и послеродового периода, увеличивается частота рождения детей с врожденными пороками, что приводит к повышению перинатальной заболеваемости и смертности [12].
Чаще всего у беременных отмечаются сердечно-сосудистые заболевания (17,1—43,5%), инфекционные болезни вследствие снижения иммунологической резистентности организма (51,6—59,7%), заболевания органов пищеварения (3,8—7,9%), мочевыделительной системы (4,8—9,9%), органов дыхания (7,1%) [6]. При наличии сопутствующих соматических заболеваний во время беременности их течение значительно ухудшается.
Ожирение беременных рассматривается в качестве независимого фактора риска возникновения тяжелых форм гестозов (гипертонии беременных, преэклампсии и эклампсии), являющихся наиболее частыми осложнениями во время беременности. Частота поздних гестозов, проявляющихся повышением уровня артериального давления более 140/90 мм рт.ст., отеками и протеинурией, у женщин с ожирением примерно в три раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела [3, 9]. Развитие поздних гестозов у беременных с ожирением связывают с метаболическими изменениями: дисфункцией эндотелия и системным воспалением, особенно выраженными у женщин с абдоминальным типом ожирения до беременности, а также гемодинамическими нарушениями во второй половине беременности. Беременность, осложненная гестозом, в семь раз повышает риск развития сердечнососудистых заболеваний у матери в будущем [6].
Известно, что беременность в III триместре сопровождается физиологической гиперкоагуляцией в результате снижения естественной противотромботической защиты и повышенной активации противотромботических механизмов, приводящих к повышению факторов свертывания крови. У беременных с ожирением вследствие инсулинорезистентности данные изменения более выражены, и частота развития сердечнососудистых и тромботических осложнений возрастает.
Нередко во время беременности впервые диагностируют различные нарушения углеводного обмена, в том числе и сахарный диабет, ранее протекавший бессимптомно. При нормально протекающей беременности в I триместре чувствительность к инсулину увеличивается в результате воздействия собственно плацентарного комплекса или легкого снижения массы тела при гестозе. В последующем, с увеличением срока беременности, продукция инсулина повышается, чувствительность периферических тканей к инсулину снижается и развивается физиологическая инсулинорезистентность. После родов периферическая чувствительность к инсулину быстро восстанавливается до нормы [6, 17].
При наличии ожирения до беременности, особенно абдоминального, которое в большинстве случаев ассоциируется с развитием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и проявляется различными нарушениями углеводного обмена, существенно повышается концентрация инсулина по сравнению с женщинами нормального веса и, следовательно, увеличивается риск развития нарушений углеводного обмена, в том числе и гестационного диабета .
Риск развития гестационного диабета в общей популяции составляет 2—6%, а при наличии ожирения до беременности возрастает до 17% [9]. На основании оценки факторов риска и тщательного сбора анамнеза диабет беременных удается диагностировать лишь в половине случаев. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, всем женщинам при наличии факторов риска развития гестационного диабета на сроке 24—28 недель беременности обязательно проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе, а при наличии гестационного диабета в анамнезе во время предыдущей беременности пероральный тест на толерантность к глюкозе проводят на сроке 16—18 недель. Факторами риска развития гестационного диабета являются: беременность крупным плодом (>4500 г) или мертворождение в анамнезе, ожирение беременной (ИМТ > 30 кг/м2); многоводие; возраст старше 30 лет; СД2 у родственников первой степени родства (родителей, родных братьев и сестер, детей); быстрая прибавка массы тела во время данной беременности.
Риск развития осложнений гестационного диабета для матери и плода зависит от его компенсации.
Таким образом, поддержание у женщины нормального уровня глюкозы крови во время беременности, адекватная компенсация гестационного диабета являются одними из важнейших условий благоприятного вынашивания плода.
При ожирении повышается риск различных акушерских осложнений. Частота оперативного родоразрешения в связи с осложненными родами у женщин с ожирением выше в два-четыре раза по сравнению с беременными, имеющими нормальный вес.
Большое число осложнений беременности и родов негативно отражается не только на состоянии матери, но и на состоянии плода. При ожирении увеличивается частота асфиксии новорожденных, врожденных аномалий плода, внутриутробной гибели, пороков развития плода, родовых травм, ранней неонатальной смерти.
Несмотря на большой риск развития осложнений у беременных женщин с избыточной массой тела, ожирение не является противопоказанием к беременности. При подготовке к беременности и родам женщине необходимо тщательное обследование, наблюдение не только акушера-гинеколога, но и эндокринолога, диетолога; проведение постоянного контроля массы тела, уровня артериального давления, состояния углеводного обмена в течение всей беременности.
Как уже было сказано, одной из причин развития ожирения у беременных является переедание, в связи с чем обязательным является соблюдение диетических рекомендаций и соблюдение режима физических нагрузок, что может значительно снизить риск возникновения осложнений у матери и плода.
В метаболическом смысле беременность представляет собой состояние, при котором преобладают анаболические процессы, необходимые для образования новых тканей. Имеются данные, подчеркивающие, что именно питание во время беременности является одной из важнейших составляющих здоровья будущего ребенка.
Любые крайности в режиме питания во время беременности, как переедание, так и недоедание, могут иметь непредсказуемые последствия. К примеру, недостаточность питания, особенно во втором и третьем триместрах беременности, влияет на массу плода при рождении. Кроме этого, дефицит питания плода в период внутриутробного развития способствует формированию метаболизма, запрограммированного на возможно скудное питание в дальнейшем, т. е. не приспособленного к избыточному поступлению пищи и приводящего к накоплению излишков жировой ткани в постнатальном периоде. В то время как при правильно сбалансированном питании приспособительные физиологические механизмы позволяют удовлетворить потребности как самой беременной женщины, так и плода в макро- и микронутриентах без дополнительной коррекции. Эти механизмы способствуют более эффективному всасыванию питательных веществ. Так, гормональные изменения, характерные для беременности (повышение уровня эстрогенов, прогестерона, инсулина), стимулируют активность анаболических процессов. В период беременности в сравнении с обычным состоянием женщины в большей степени повышается содержание холецистокинина после приема пищи, увеличивается всасывание в кишечнике железа и кальция, становится более эффективным азотистый обмен, способствующий сбереганию азота и белка [5, 8].
Просчитано, что увеличение потребности в энергии за период беременности составляет около 85 000 ккал; из них 41 000 ккал откладывается в виде жировой и тощей массы у женщины и плода, на метаболические процессы уходит 36 000 ккал, а на такой энергетический процесс, как передвижение более тяжелого тела и увеличение основного обмена расходуется лишь 8 000 ккал. Таким образом, при перерасчете на 280 дней периода беременности дополнительная среднесуточная потребность в энергии для беременной женщины составляет в среднем около 300 ккал [5, 8].
Необходимо отметить, что триместры беременности характеризуются различной потребностью в энергии, а вследствие снижения физической активности и трудовых нагрузок, несмотря на увеличение физиологической потребности, в конечном итоге необходимый уровень потребления энергии возрастает незначительно. Показателем адекватного удовлетворения потребности в энергии является прирост массы тела беременной женщины.
При сбалансированном рациональном питании увеличение потребности в энергии подразумевает большее потребление всех макро- и микронутриентов.
При нормальном увеличении массы тела на фоне беременности 9% прибавки происходит за счет белковой массы тканей матери (матка, плацента, молочные железы) и плода [15]. Наибольшее накопление белковой массы происходит во второй половине беременности и составляет шесть-во-семь грамм в сутки [15]. Третий триместр беременности характеризуется снижением экскреции азота с мочой и усиленным синтезом белка. В это время плод накапливает около трех граммов белка в сутки, а среднесуточная потребность в белке у женщины увеличивается до десяти грамм. Что касается жиров, повышается потребность только в длинноцепочечных омега-3 жирных кислотах, источниками которых являются продукты моря, орехи, рапсовое, оливковое масло, печень, яичный желток, соевые продукты. Причем при правильно откорректированном питании не возникает необходимости в дополнительных источниках белка и жира.
Увеличение объема плазмы крови при беременности, усиление почечной фильтрации, а также повышение расхода и потребности в витаминах и минеральных веществах объясняет снижение их содержания в крови. Основные изменения касаются витаминов А, D, В6 и фолиевой кислоты, но этот процесс — нормальное приспособление организма к беременности, и при нормальном питании также нет необходимости в дополнительном назначении указанных витаминов.
Важную роль для беременных играет физическая активность. Умеренные физические нагрузки (ходьба 30 минут в день) снижают риск развитий осложнений во время беременности, таких как преэклампсия, гестационный диабет и др. [15].
Профилактика избыточного веса до беременности и в период самой беременности, включающая контроль массы тела и различных метаболических нарушений, соблюдение правильно сбалансированного питания и адекватных физических нагрузок, поможет предупредить целый ряд негативных последствий, связанных с ожирением во время беременности.