© 2022 Благотворительный фонд "Свет в руках"
Выдержка из текста научной работы на тему «Питание женщины в периоды прегравидарной подготовки, беременности и лактации», 2016 г.
О.Л. Лукоянова1, Т.Э. Боровик1, 2, А.К. Батурин3, М.Л. Старовойтов3, У.М. Лебедева4
1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва, Российская Федерация
3 Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии, Москва, Российская Федерация
4 НИИ здоровья Северо-Восточного федерального университета им. М. К. Амосова, Якутск, Российская Федерация
Сбалансированный рацион питания женщины на этапе прегравидарной подготовки (период планирования беременности), на всем протяжении беременности и в период лактации является необходимым условием не только профилактики патологии беременности, но и предупреждения развития как малых аномалий, так и пороков развития у плода [1]. Характер питания будущей матери влияет на качество жизни ребенка во все его возрастные периоды [2]. Новое направление в науке — нутритивная эпигенетика — дает возможное объяснение тому, как питание человека на любой стадии онтогенеза может оказывать влияние на развитие многих распространенных заболеваний путем изменения экспрессии генов (без повреждения самой генной последовательности) с краткосрочными или отдаленными последствиями для организма [3−5]. В свою очередь, повреждения в эпигенетической регуляции генов могут приводить к глубоким изменениям в фенотипе [6, 7].
Важность оптимального нутритивного статуса женщины в преконцептуальном периоде подтверждена метаанализами рандомизированных клинических исследований. В частности, было показано, что значительно снизить риск врожденных пороков развития, не связанных с наследственными дефектами, но обусловленных микронутриентным статусом матери, можно рационально спланированной прегравидарной подготовкой, включающей рациональное питание с приемом отдельных витаминов и минеральных веществ. В клиническом протоколе Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) от 28 июня 2016 г. указано, что в период прегравидарной подготовки белковый компонент рациона питания женщины должен составлять не менее 120 г/сут: не следует злоупотреблять фруктами (оптимально съедать два крупных плода в день); целесообразно ограничить употребление кондитерских изделий; обогатить рационы продуктами, содержащими повышенное количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), главным образом м-3 и м-6 (рыба и морепродукты). Количество потребляемой рыбы должно быть не менее 350 г/нед [11, 12]. Для профилактики осложненного течения беременности и правильного формирования структур головного мозга, органа зрения и иммунной системы плода в течение всей беременности рекомендовано не менее 200−300 мг/сут дополнительного поступления ПНЖК с пищей [13].
Известно, что ПНЖК необходимы для становления иммунной системы, а также играют важную роль в функционировании центральной нервной системы и развитии зрительного анализатора плода, обеспечивая лучшие показатели дальнейшего психосоциального и когнитивного развития [14, 15]. Показано, что достаточное содержание в крови беременной ПНЖК снижает риск развития у ее ребенка во взрослом возрасте заболеваний дыхательных путей, в первую очередь бронхиальной астмы [16]. Результаты одних исследований указывают на связь недостаточного потребления ПНЖК беременной с развитием у ребенка в дальнейшей жизни сахарного диабета 2-го типа, ожирения, артериальной гипертензии [12]. В других работах показано, что прием ПНЖК предотвращает рождение маловесных детей [17].
ПРОФИЛАКТИКА ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ ДЕФИЦИТОВ
Выделены ключевые микронутриенты, обязательные для приема женщиной как до, так и во время беременности, а также в период лактации. В частности, всем планирующим беременность женщинам необходим заблаговременный (за 3 мес до наступления беременности) и как минимум на протяжении всего первого триместра (до 12 нед беременности) прием фолатов в дозе от 400 до 800 мкг/сут. Фолаты целесообразно принимать в составе комплексного препарата с дополнительным содержанием витаминов В6 и В12, обеспечивающих полноценный фолатный цикл [19, 20].
Дополнительный прием фолатов в преконцептуальном периоде на 70−92% сокращает риск развития дефектов нервной трубки; до 26−40% снижает уровень врожденных пороков сердца (при этом отмечен дозозависимый эффект: увеличение дозировки до 800 мкг улучшает показатель до 58%) [21, 22]; снижает опасность развития преэклампсии, ранней отслойки плаценты и преждевременных родов [23], а также предотвращает развитие других нарушений эмбриогенеза, таких как синдром Дауна, аномалии мочевыделительной системы, верхних и нижних конечностей, ушей, расщелина твердого и мягкого неба, омфалоцеле [24−26]. Кроме того, достаточное потребление фолатов в преконцептуальный период ассоциируется с высоким индексом психического развития ребенка, отсутствием когнитивных нарушений, снижением риска развития онкологических заболеваний, депрессии, аутизма и шизофрении [27, 28].
Всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется обязательный прием йода не менее 150 мкг/сут (оптимально в составе витаминно-минераль-ных комплексов). До 95% населенных территорий Российской Федерации являются эндемичными по йодо-дефициту [11], что служит показанием к увеличению профилактической дозы йода женщинам до 250 мкг/сут [29]. Известно, что йод необходим для нормального развития мозга и щитовидной железы у плода. Высокий уровень эндемического кретинизма и врожденных заболеваний щитовидной железы отмечают именно в популяциях с йододефицитом [11]. В исследованиях показано, что дополнительный прием препаратов йода в преконцеп-туальный период оптимизирует психосоматическое развитие детей и значимо снижает показатели неонатальной и младенческой смертности [11].
Женщинам из группы риска по развитию железодефицитной анемии показан профилактический прием препаратов железа в дозе не менее 60 мг/нед в интермиттирующем режиме: 3 мес прием/3 мес перерыв (рекомендации Всемирной организации здравоохранения), кроме случаев, когда препараты железа противопоказаны [30].
Вся территория России эндемична по недостатку витамина D, поэтому женщинам, готовящимся к зачатию, а также на протяжении периодов беременности и кормления грудью рекомендуется принимать в профилактических дозах витамин D. Согласно российским рекомендациям, лицам в возрасте 18−50 лет с профилактической целью следует принимать не менее 600−800 МЕ витамина D в сутки, а при наступлении беременности эту дозу следует увеличивать до 800−1200 МЕ/сут. Дотация витамина D необходима при концентрации его в сыворотке крови менее 75 нмоль/л (30 нг/мл) [29].
Доказано, что во время беременности гиповитаминоз D может быть ассоциирован с риском развития гестационного сахарного диабета, преэклампсии, преждевременных родов, рождения маловесных детей, а также развития у них скелетных нарушений вследствие рахита [31]. В популяции дефицит витамина D связан с повышенным риском развития остеопении, сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [32].
В нескольких систематических обзорах и метаанализах обобщены результаты ряда крупных исследований, в которых доказана целесообразность приема витаминов и микроэлементов в составе поливитаминно-минеральных комплексов в течение преконцептуального периода и во время гестации [18, 19]. Из положительных эффектов с высокой степенью доказательности подтверждены снижение риска развития у плода дефектов нервной трубки и других пороков развития; сокращение доли детей, рожденных с дефицитом массы тела; уменьшение перинатальной смертности [18, 19].
Насколько огромен вклад питания кормящей матери в сохранение здоровья самой женщины и ее потомства, настолько же велика его роль в формировании качественного состава грудного молока, характеризуемого уникальным нутритивным, иммунорегуляторным и информационным потенциалом [34, 35]. Так, недостаточная обеспеченность матери такими нутриентами, как витамин С, тиамин, рибофлавин, витамин В6, витамин В12, холин, витамин А, витамин D, приводит к снижению их содержания в грудном молоке, тем самым негативно влияя на витамин-но-минеральный статус ребенка, находящегося на исключительно грудном вскармливании [36, 37]. Водорастворимые витамины, и некоторые жирорастворимые витамины являются самыми неустойчивыми компонентами грудного молока [37], поэтому для лучшей обеспеченности кормящей матери указанными микронутриентами рекомендуется их длительный и регулярный прием в физиологических дозах во время всей беременности и лактации. В то же время известно, что содержание в грудном молоке таких макро-и микроэлементов, как фосфор, цинк, железо, кальций, марганец, магний, не зависит напрямую от статуса материнского организма. В отличие от витаминов, уровень минеральных веществ в грудном молоке не коррелирует с их потреблением кормящей женщиной (за исключением селена и йода) [38]. Концентрация этих нутриентов в грудном молоке является практически постоянной даже при дефицитном их содержании в рационе женщины, что приводит к снижению обеспеченности этими компонентами организма матери. Так, было показано, что дефицит потребления кальция, фосфора и магния кормящей женщиной повышает резорбцию ее костной ткани, что сопровождается снижением экскреции с мочой этих макроэлементов и дает возможность обеспечить содержание необходимого их количества в грудном молоке независимо от рациона [38].
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН
Важным способом обеспечения беременных и кормящих женщин всеми необходимыми пищевыми веществами, прежде всего белком, витаминами и минеральными веществами, является включение в их рацион специализированных продуктов, которые можно разделить на несколько основных групп [43]: • смеси на основе коровьего, козьего молока или изолята соевого белка, обогащенные важнейшими витаминами и микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами, пре- и пробиотиками;
Такие продукты способны удовлетворить физиологические потребности женщины в энергии и основных пищевых веществах в период беременности и лактации; обеспечить дополнительное поступление энергии и пищевых веществ, требуемых для выработки достаточного объема грудного молока с высокой пищевой ценностью, а также гарантированную гигиеническую безопасность рационов.
О.Л. Лукоянова1, Т.Э. Боровик1, 2, А.К. Батурин3, М.Л. Старовойтов3, У.М. Лебедева4
1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва, Российская Федерация
3 Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии, Москва, Российская Федерация
4 НИИ здоровья Северо-Восточного федерального университета им. М. К. Амосова, Якутск, Российская Федерация
Сбалансированный рацион питания женщины на этапе прегравидарной подготовки (период планирования беременности), на всем протяжении беременности и в период лактации является необходимым условием не только профилактики патологии беременности, но и предупреждения развития как малых аномалий, так и пороков развития у плода [1]. Характер питания будущей матери влияет на качество жизни ребенка во все его возрастные периоды [2]. Новое направление в науке — нутритивная эпигенетика — дает возможное объяснение тому, как питание человека на любой стадии онтогенеза может оказывать влияние на развитие многих распространенных заболеваний путем изменения экспрессии генов (без повреждения самой генной последовательности) с краткосрочными или отдаленными последствиями для организма [3−5]. В свою очередь, повреждения в эпигенетической регуляции генов могут приводить к глубоким изменениям в фенотипе [6, 7].
Важность оптимального нутритивного статуса женщины в преконцептуальном периоде подтверждена метаанализами рандомизированных клинических исследований. В частности, было показано, что значительно снизить риск врожденных пороков развития, не связанных с наследственными дефектами, но обусловленных микронутриентным статусом матери, можно рационально спланированной прегравидарной подготовкой, включающей рациональное питание с приемом отдельных витаминов и минеральных веществ. В клиническом протоколе Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) от 28 июня 2016 г. указано, что в период прегравидарной подготовки белковый компонент рациона питания женщины должен составлять не менее 120 г/сут: не следует злоупотреблять фруктами (оптимально съедать два крупных плода в день); целесообразно ограничить употребление кондитерских изделий; обогатить рационы продуктами, содержащими повышенное количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), главным образом м-3 и м-6 (рыба и морепродукты). Количество потребляемой рыбы должно быть не менее 350 г/нед [11, 12]. Для профилактики осложненного течения беременности и правильного формирования структур головного мозга, органа зрения и иммунной системы плода в течение всей беременности рекомендовано не менее 200−300 мг/сут дополнительного поступления ПНЖК с пищей [13].
Известно, что ПНЖК необходимы для становления иммунной системы, а также играют важную роль в функционировании центральной нервной системы и развитии зрительного анализатора плода, обеспечивая лучшие показатели дальнейшего психосоциального и когнитивного развития [14, 15]. Показано, что достаточное содержание в крови беременной ПНЖК снижает риск развития у ее ребенка во взрослом возрасте заболеваний дыхательных путей, в первую очередь бронхиальной астмы [16]. Результаты одних исследований указывают на связь недостаточного потребления ПНЖК беременной с развитием у ребенка в дальнейшей жизни сахарного диабета 2-го типа, ожирения, артериальной гипертензии [12]. В других работах показано, что прием ПНЖК предотвращает рождение маловесных детей [17].
ПРОФИЛАКТИКА ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ ДЕФИЦИТОВ
Выделены ключевые микронутриенты, обязательные для приема женщиной как до, так и во время беременности, а также в период лактации. В частности, всем планирующим беременность женщинам необходим заблаговременный (за 3 мес до наступления беременности) и как минимум на протяжении всего первого триместра (до 12 нед беременности) прием фолатов в дозе от 400 до 800 мкг/сут. Фолаты целесообразно принимать в составе комплексного препарата с дополнительным содержанием витаминов В6 и В12, обеспечивающих полноценный фолатный цикл [19, 20].
Дополнительный прием фолатов в преконцептуальном периоде на 70−92% сокращает риск развития дефектов нервной трубки; до 26−40% снижает уровень врожденных пороков сердца (при этом отмечен дозозависимый эффект: увеличение дозировки до 800 мкг улучшает показатель до 58%) [21, 22]; снижает опасность развития преэклампсии, ранней отслойки плаценты и преждевременных родов [23], а также предотвращает развитие других нарушений эмбриогенеза, таких как синдром Дауна, аномалии мочевыделительной системы, верхних и нижних конечностей, ушей, расщелина твердого и мягкого неба, омфалоцеле [24−26]. Кроме того, достаточное потребление фолатов в преконцептуальный период ассоциируется с высоким индексом психического развития ребенка, отсутствием когнитивных нарушений, снижением риска развития онкологических заболеваний, депрессии, аутизма и шизофрении [27, 28].
Всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется обязательный прием йода не менее 150 мкг/сут (оптимально в составе витаминно-минераль-ных комплексов). До 95% населенных территорий Российской Федерации являются эндемичными по йодо-дефициту [11], что служит показанием к увеличению профилактической дозы йода женщинам до 250 мкг/сут [29]. Известно, что йод необходим для нормального развития мозга и щитовидной железы у плода. Высокий уровень эндемического кретинизма и врожденных заболеваний щитовидной железы отмечают именно в популяциях с йододефицитом [11]. В исследованиях показано, что дополнительный прием препаратов йода в преконцеп-туальный период оптимизирует психосоматическое развитие детей и значимо снижает показатели неонатальной и младенческой смертности [11].
Женщинам из группы риска по развитию железодефицитной анемии показан профилактический прием препаратов железа в дозе не менее 60 мг/нед в интермиттирующем режиме: 3 мес прием/3 мес перерыв (рекомендации Всемирной организации здравоохранения), кроме случаев, когда препараты железа противопоказаны [30].
Вся территория России эндемична по недостатку витамина D, поэтому женщинам, готовящимся к зачатию, а также на протяжении периодов беременности и кормления грудью рекомендуется принимать в профилактических дозах витамин D. Согласно российским рекомендациям, лицам в возрасте 18−50 лет с профилактической целью следует принимать не менее 600−800 МЕ витамина D в сутки, а при наступлении беременности эту дозу следует увеличивать до 800−1200 МЕ/сут. Дотация витамина D необходима при концентрации его в сыворотке крови менее 75 нмоль/л (30 нг/мл) [29].
Доказано, что во время беременности гиповитаминоз D может быть ассоциирован с риском развития гестационного сахарного диабета, преэклампсии, преждевременных родов, рождения маловесных детей, а также развития у них скелетных нарушений вследствие рахита [31]. В популяции дефицит витамина D связан с повышенным риском развития остеопении, сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [32].
В нескольких систематических обзорах и метаанализах обобщены результаты ряда крупных исследований, в которых доказана целесообразность приема витаминов и микроэлементов в составе поливитаминно-минеральных комплексов в течение преконцептуального периода и во время гестации [18, 19]. Из положительных эффектов с высокой степенью доказательности подтверждены снижение риска развития у плода дефектов нервной трубки и других пороков развития; сокращение доли детей, рожденных с дефицитом массы тела; уменьшение перинатальной смертности [18, 19].
Насколько огромен вклад питания кормящей матери в сохранение здоровья самой женщины и ее потомства, настолько же велика его роль в формировании качественного состава грудного молока, характеризуемого уникальным нутритивным, иммунорегуляторным и информационным потенциалом [34, 35]. Так, недостаточная обеспеченность матери такими нутриентами, как витамин С, тиамин, рибофлавин, витамин В6, витамин В12, холин, витамин А, витамин D, приводит к снижению их содержания в грудном молоке, тем самым негативно влияя на витамин-но-минеральный статус ребенка, находящегося на исключительно грудном вскармливании [36, 37]. Водорастворимые витамины, и некоторые жирорастворимые витамины являются самыми неустойчивыми компонентами грудного молока [37], поэтому для лучшей обеспеченности кормящей матери указанными микронутриентами рекомендуется их длительный и регулярный прием в физиологических дозах во время всей беременности и лактации. В то же время известно, что содержание в грудном молоке таких макро-и микроэлементов, как фосфор, цинк, железо, кальций, марганец, магний, не зависит напрямую от статуса материнского организма. В отличие от витаминов, уровень минеральных веществ в грудном молоке не коррелирует с их потреблением кормящей женщиной (за исключением селена и йода) [38]. Концентрация этих нутриентов в грудном молоке является практически постоянной даже при дефицитном их содержании в рационе женщины, что приводит к снижению обеспеченности этими компонентами организма матери. Так, было показано, что дефицит потребления кальция, фосфора и магния кормящей женщиной повышает резорбцию ее костной ткани, что сопровождается снижением экскреции с мочой этих макроэлементов и дает возможность обеспечить содержание необходимого их количества в грудном молоке независимо от рациона [38].
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН
Важным способом обеспечения беременных и кормящих женщин всеми необходимыми пищевыми веществами, прежде всего белком, витаминами и минеральными веществами, является включение в их рацион специализированных продуктов, которые можно разделить на несколько основных групп [43]: • смеси на основе коровьего, козьего молока или изолята соевого белка, обогащенные важнейшими витаминами и микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами, пре- и пробиотиками;
Такие продукты способны удовлетворить физиологические потребности женщины в энергии и основных пищевых веществах в период беременности и лактации; обеспечить дополнительное поступление энергии и пищевых веществ, требуемых для выработки достаточного объема грудного молока с высокой пищевой ценностью, а также гарантированную гигиеническую безопасность рационов.